Kính chào bác sĩ,
Cho tôi xin phép được hỏi về trường hợp người nhà của tôi về bệnh viêm gan B. Hiện tại anh 31 tuổi. Bắt đầu điều trị VGSVB mạn e(+) với Tenofovir 1 viên/ ngày từ cách đây 5 năm. Nồng độ virus ban đầu rất cao: #1 tỉ copies/ml. Sau 3 tháng nồng độ virus:<500c/ml. Uống thuốc liên tục 5 năm nay. Sau 1 năm thì có chuyển huyết thanh theo bác sĩ nói e(+)->e(-). Liên tục 5 năm nay thì nồng độ virus luôn dưới ngưỡng và men gan trong giới hạn bình thường. Sau 3 năm thì có xuất hiện antiHBe. Cách đây 3 tháng, anh tôi đi khám thì kết quả vẫn trong các trị số tốt như trên. Bác sĩ quyết định ngưng thuốc. Nhưng sau chưa đầy 3 tháng thì anh tôi xuất hiện triệu chứng mệt mỏi, vàng da, đi tái khám lại thì được chẩn đoán đợt bùng phát VGSV B, men gan lên tới hàng nghìn, xuất hiện lại HBeAg(+), nồng độ virus: #1 triệu copies/ml.

Câu hỏi 1: Vậy trong trường hợp này, anh tôi có nên điều trị lại thuốc hay phối hợp thêm các thuốc khác. Tại sao lại xuất hiện lại những chỉ số HBeAg trên? Nếu muốn điều trị thuốc chích thì tiên lượng tỉ lệ thành công như thế nào ạ?
Câu hỏi 2: Tôi được biết hiện tại xét nghiệm định lượng nồng độ virus SVB có rất nhiều phương pháp thực hiện, và nhiều nơi các phòng khám có thực hiện kĩ thuật trên. Vậy muốn theo dõi đánh giá tốt những trị số đó, khi xét nghiệm tôi nên làm theo phương pháp của hãng máy nào? Trước đây tôi được biết thực hiện những xét nghiệm đó rất phức tạp và tốn kém, thời gian lâu. Hiện nay tại một số trung tâm có thể làm xét ngiệm và trả kết quả chỉ trong vài giờ, có kết quả chính xác đáng để theo dõi bệnh không?
Xin cám ơn.

Trả lời:

Trả lời câu hỏi 1:

Thân chào bạn !
Siêu vi viêm gan B khó có thể loại bỏ hoàn toàn ờ người bị Viêm gan B mạn. Tuy vậy mục đích điều trị bệnh VGSVB là kiểm soát được siêu vi nhằm ngăn  ngừa và phục hồi các biến chứng, giảm nguy cơ diễn tiến xơ gan và ung thư gan. Các mục tiêu điều trị cần đạt được là:

1-  Bình thường hóa men gan

2-  Chuyển  đổi huyết thanh: HBeAg từ (+) thành (-) và xuất hiện anti HBe ( với người bị viêm gan B mạn với HBeAg (+))

3-  HBV DNA không phát hiện (dưới ngưỡng) kéo dài

4-  Mất HBsAg và chuyển  đổi huyết thanh: HBsAg từ (+) thành (-) và xuất hiện anti HBs

Phương thức điều trị với thuốc uống đồng phân nucleos(t)ide có tác dụng kháng siêu vi mạnh hiện nay là entecavir và tenofovir được chọn vì mức độ kháng thuốc thấp, tuy nhiên cũng chỉ đạt được 3 mục tiêu đầu, vì  hiệu quả mất HBsAg rất thấp. Đối với trường hợp Viêm gan siêu vi B có HBeAg (+) được điều trị sau khi đạt chuyển đổi huyết thanh HBeAg (+) thành (-) và có anti HBe(+) và duy trì HBV DNA dưới ngưỡng, khi ngưng thuốc tái phát siêu vi xảy ra với tỉ lệ vào khoảng 23% đến 67% và có  thể gây bùng phát viêm gan. Chính vì vậy điều trị bằng thuốc uống như trên cần duy trì  kéo dài nhiều năm theo từng trường hợp mà đôi khi gần như suốt đời.

Trong tình huống người nhà của Bạn bị Viêm gan B mạn với HBe (+) được điều trị với Tenofovir đã 5 năm và đã đạt được các mục tiêu điều trị mong muốn:

Bình thường hóa men gan

Chuyển  đổi huyết thanh: HBeAg từ (+) thành (-)

HBV DNA không phát hiện (dưới ngưỡng)kéo dài

Tuy nhiên vẫn chưa mất HBsAg nên đã bị bùng phát siêu vi và viêm gan bùng phát sau khi ngưng thuốc, HBeAg (+) là do siêu vi sao chép trở lại. Tình huống này nên tiếp tục điều trị lại với Tenfovir vì thuốc này đã kiểm soát được siêu vi 5 năm dù chưa có thể làm sạch siêu vi hoàn toàn, ngoài ra có thể được phối hợp với Emtricitabine với sự đánh giá kỹ lưỡng của bác sĩ điều trị về tình trạng tổn thương tế bào gan và suy gan trong liệu trình theo dõi chặt chẽ. Thời gian điều trị cần phải kéo dài nhiều năm cho đến khi đạt được mất HBsAg. Và nếu điều trị lâu dài cần theo dõi chức năng thận.

Thuốc điều trị viêm gan B bằng đường tiêm chích hiện nay được ưa chuộng là Peginterferon có thể chọn lựa cho điều trị đầu tiên hoặc đã thất bại với thuốc uống vì có ưu điểm là khả năng đáp ứng miễn dịch bền vững, duy trì chuyển đổi huyết thanh kéo dài sau khi ngưng thuốc và có tỉ lệ mất HBsAg cao hơn và rút ngắn thời gian điều trị 48 tuần. Việc chọn lựa này cần xem xét khả năng đáp ứng của từng cá nhân, chi phí cao, và không được chỉ định cho bệnh nhân có xơ gan mất bù, rối loạn tâm thần, bệnh tim mạch và bệnh tuyển giáp. Ngoài ra có tác dụng phụ là triệu chứng giả cúm, mệt mỏi, giảm tế bào máu, thay đổi chức năng tuyển giáp nên cần được theo dõi chặt chẽ trong liệu trình điều trị. 

Trong tình huống của người thân của bạn có thể được xem xét điều trị với thuốc này với điều kiện phải được bác sĩ dánh giá kỹ về chức năng gan và thăm dò độ xơ hóa và không có các bệnh lý rối loạn tâm thần, tim mạch và tuyến giáp.

Điều hết sức quan trọng giúp cho việc kiểm soát siêu vi hiệu quả, phục hồi tổn thương gan, ngăn ngừa biến chứng xơ gan và ung thư gan chính là sự  tuân thủ theo chương trình điều trị rất nghiêm ngặt của người bệnh.

Trả lời câu hỏi 2:
Trong liệu trình theo dõi và điều trị viêm gan siêu vi B. Xét nghiệm định lượng HBV DNA có ý nghĩa phát hiện sự sao chép của siêu vi dựa vào đó các BS có phương án theo dõi hoặc quyết định điều trị với thuốc kháng siêu vi đồng thời đánh giá được sự đáp ứng của thuốc với siêu vi, theo dõi và quyết định chấm dứt liệu trình điều trị.

Để thực hiện xét nghiệm này các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu để ứng dụng các phương pháp sinh học phân tử vào chẩn đoán các bệnh nhiễm khuẩn. Phương pháp Real-time PCR được ứng dụng mạnh nhất để đồng thời phát hiện và định lượng DNA, dựa trên phương pháp này, nhiều công ty đã phát triển các dòng máy riêng của mình với ưu và nhược điểm khác nhau. Về mặt chuyên môn, phương pháp và các công ty độc lập với nhau. Các hệ thống này rất đa dạng, có thể kể đến như Roto-Gene Q (Qiagen, Đức), Eco (Illumina, Mỹ), Cobas (Roche, Pháp),v.v...

Các phương pháp ra đời lần lượt của thập niên trước đây: Bộ kit Versant HBV DNA 3.0, Abbott Real-time HBV, COBAS Taqman HBV Test. Gần đây các thế hệ máy mới ra đời vẫn dựa trên nền tảng phương pháp Real-time có thể thực hiện nhanh hơn nhờ việc tự động hóa, khuếch đại với độ nhạy và độ đăc hiệu cao, cho ngưỡng phát hiện sự sao chép của siêu vi thấp hơn các dòng máy trước đó, thời gian xét nghiệm được rút ngắn nhưng chi phí sẽ cao hơn.: COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HBV, Abbott m2000 RealTime System…

Có lẽ là điều mà người bệnh cũng như các BS quan tâm nhất là độ chính xác của kết quả để theo dõi bệnh. Điều này không nhất thiết phụ thuộc phương pháp hay hãng máy nào  mà cần ở sự chuẩn xác của phòng xét nghiệm và cân theo dõi ở cùng một nơi xét nghiêm, một dòng máy trong liệu trình theo dõi. Ngoài ra có thể tùy thuộc vào số lượng bản sao của siêu vi trong liệu trình theo dõi và để chọn lưa ngưỡng phát hiện thấp hơn, Chi phí cho Xét nghiệm cũng cần phù hợp với hoàn cảnh kinh tế của người bệnh. Như vậy kết quả  định lượng HBV DNA của dòng máy nào cũng đều có thể sử dụng được cho việc theo dõi và điều trị. Do đó, khi làm xét nghiệm, bạn cần chọn đơn vị uy tín và yêu cầu được tư vấn chi tiết. Bạn có thể cân nhắc các lợi ích và chi phí sau khi được nhân viên y tế tư vấn kỹ.

Trân trọng.

Bác Sĩ CKII Trần Ánh Tuyết
Trưởng khoa Tiêu hóa - Gan Mật
Giám đốc Y khoa, Phòng khám Đa khoa Quốc tế Yersin